Fistole
Le fistole rappresentano comunicazioni anomale tra due superfici epiteliali che normalmente non dovrebbero essere connesse. Si tratta di tunnel o canali patologici che possono svilupparsi in diverse parti del corpo, collegando organi interni tra loro o con la superficie cutanea. Questa condizione può causare significativi problemi di salute e richiedere trattamenti specifici a seconda della localizzazione e delle cause sottostanti.
Comprendere la natura delle fistole, le loro cause e le opzioni terapeutiche disponibili è fondamentale per una gestione appropriata di queste complesse condizioni mediche che possono influenzare notevolmente la qualità della vita dei pazienti.
Cos’è una fistola
Una fistola è una comunicazione anomala e permanente tra due cavità o superfici corporee che sono normalmente separate. Questo canale patologico è rivestito da tessuto epiteliale o di granulazione e può persistere indefinitamente se non trattato appropriatamente.
Le fistole possono essere classificate in base alla loro localizzazione anatomica, alla loro origine (congenita o acquisita) e al tipo di comunicazione che stabiliscono. Possono essere interne, quando collegano due organi o cavità interne, oppure esterne, quando mettono in comunicazione un organo interno con la superficie cutanea.
Dal punto di vista anatomo-patologico, una fistola è costituita da un tratto fistoloso che presenta un orifizio interno, un tramite e un orifizio esterno. Il tramite può essere semplice e rettilineo oppure complesso, con multiple ramificazioni e cavità accessorie.
La formazione di una fistola è generalmente conseguenza di un processo infiammatorio, infettivo o traumatico che determina la necrosi tissutale e la successiva comunicazione tra strutture anatomiche normalmente separate.
Classificazione delle fistole
Le fistole anali e perianali rappresentano il tipo più comune e sono classificate in base al rapporto con gli sfinteri anali. Le fistole trans-sfinteriche attraversano entrambi gli sfinteri, quelle inter-sfinteriche decorrono tra lo sfintere interno ed esterno, mentre quelle sovra-sfinteriche passano sopra il complesso sfinterico.
Le fistole sottocutanee o superficiali sono le più semplici e decorrono al di sotto della cute perianale senza coinvolgere gli sfinteri. Le fistole extra-sfinteriche sono le più complesse e originano dal retto passando esternamente agli sfinteri.
Le fistole enteriche coinvolgono l’intestino e possono essere entero-cutanee (tra intestino e cute), entero-enteriche (tra anse intestinali) o entero-vescicali (tra intestino e vescica). Queste sono spesso associate a malattie infiammatorie croniche intestinali come il morbo crohn.
Le fistole genito-urinarie includono le fistole vescico-vaginali, uretro-vaginali e vescico-intestinali. Possono essere conseguenza di traumi ostetrici, interventi chirurgici o radioterapia.
Le fistole tracheo-esofagee sono comunicazioni anomale tra trachea ed esofago, spesso di origine congenita ma possibili anche come complicanza di interventi chirurgici o traumi.
Le fistole artero-venose creano una comunicazione diretta tra arterie e vene, bypassando il letto capillare. Possono essere congenite o acquisite, spesso come complicanza di procedure mediche invasive.
Cause delle fistole
Le infezioni rappresentano la causa più comune di fistole, specialmente in ambito anale e perianale. Gli ascessi che non guariscono completamente possono evolvere in fistole, creando un drenaggio cronico verso l’esterno. I batteri coinvolti sono spesso di origine intestinale, come E. coli, Bacteroides e Streptococchi.
Le malattie infiammatorie croniche intestinali, in particolare il morbo di Crohn, sono una causa importante di fistole complesse. L’infiammazione cronica transmurrale tipica del Crohn può portare alla formazione di fistole entero-enteriche, entero-cutanee o perianali complesse.
I traumi, sia accidentali che chirurgici, possono causare fistole per interruzione della continuità tissutale e successiva guarigione anomala. Complicanze post-operatorie, deiscenze anastomotiche e traumi ostetrici sono esempi comuni.
Le neoplasie maligne possono causare fistole per invasione e necrosi dei tessuti circostanti. Tumori colorettali avanzati, neoplasie ginecologiche e vescicali possono determinare fistole tra gli organi coinvolti.
La radioterapia può causare fistole come complicanza tardiva, spesso anni dopo il trattamento. La radiazione danneggia progressivamente i tessuti, compromettendo la vascolarizzazione e favorendo la necrosi con formazione di comunicazioni anomale.
Cause congenite includono malformazioni del tratto urogenitale, fistole tracheo-esofagee e altre anomalie dello sviluppo che comportano comunicazioni anomale tra strutture anatomiche.
Patologie specifiche come la tubercolosi, l’actinomicosi e alcune infezioni fungine possono causare fistole croniche, specialmente in pazienti immunocompromessi.
Sintomi delle fistole
I sintomi delle fistole variano significativamente in base alla localizzazione e al tipo di comunicazione establishta. Tuttavia, alcuni segni e sintomi sono comuni alla maggior parte delle fistole.
Il drenaggio è il sintomo più caratteristico delle fistole esterne. Si manifesta con fuoriuscita di materiale purulento, sieroso o fecaloide dall’orifizio esterno. La quantità e le caratteristiche del drenaggio dipendono dalla localizzazione e dall’ampiezza della fistola.
Il dolore può essere presente, specialmente durante le fasi acute o quando si verifica un’occlusione temporanea del tramite fistoloso. Nelle fistole anali, il dolore può essere particolarmente intenso durante la defecazione.
L’irritazione cutanea attorno all’orifizio esterno è comune nelle fistole con drenaggio abbondante. La pelle può diventare arrossata, macerata e dolente per il contatto prolungato con le secrezioni.
Le fistole interne possono causare sintomi specifici in base agli organi coinvolti. Le fistole entero-vescicali possono causare infezioni urinarie ricorrenti, pneumaturia (aria nelle urine) e fecaluria (presenza di materiale fecale nelle urine).
La febbre può essere presente nelle fasi acute o quando si sviluppano complicanze infettive. È più comune nelle fistole complesse o in quelle associate a raccolte ascessuali.
I disturbi intestinali come diarrea, urgenza evacuativa o incontinenza fecale possono accompagnare le fistole anali complesse, specialmente quando è compromessa la funzione sfinterica.
La perdita di peso e il malassorbimento possono verificarsi nelle fistole enteriche ad alta portata, dove si ha una significativa perdita di fluidi ed elettroliti.
Diagnosi delle fistole
La diagnosi di fistola inizia con un’anamnesi accurata e un esame obiettivo completo. È importante indagare la storia di infezioni precedenti, interventi chirurgici, malattie infiammatorie intestinali e traumi.
L’esame fisico deve includere l’ispezione della cute perianale per identificare gli orifizi esterni, spesso visibili come piccoli fori da cui fuoriesce materiale purulento. La palpazione può rivelare indurimenti sottocutanei o tramiti palpabili.
L’esplorazione del tramite fistoloso può essere effettuata con sonde apposite, ma deve essere eseguita con delicatezza per evitare false strade o lesioni iatrogene. Questa manovra fornisce informazioni sulla direzione e sulla profondità del tramite.
La fistulografia è un esame radiologico che prevede l’iniezione di mezzo di contrasto attraverso l’orifizio esterno per visualizzare il decorso della fistola. È particolarmente utile per fistole complesse con multiple ramificazioni.
La risonanza magnetica rappresenta l’esame di scelta per lo studio delle fistole anali complesse. Fornisce informazioni dettagliate sull’anatomia del tramite fistoloso, sui rapporti con gli sfinteri e sulla presenza di raccolte ascessuali associate.
L’ecografia endoanale può essere utile per valutare le fistole anali, fornendo immagini ad alta risoluzione degli sfinteri e del tramite fistoloso. È particolarmente efficace per le fistole trans-sfinteriche e inter-sfinteriche.
La tomografia computerizzata può essere utilizzata per fistole addominali complesse, specie quando si sospettano fistole entero-enteriche o entero-vescicali. L’uso di contrasto per via orale e endovenosa migliora la visualizzazione.
Esami endoscopici come colonscopia, cistoscopia o rettoscopia possono essere necessari per identificare l’orifizio interno e valutare patologie associate come tumori o malattie infiammatorie intestinali.
Trattamento delle fistole
Il trattamento delle fistole varia significativamente in base alla localizzazione, alla complessità anatomica e alle cause sottostanti. L’obiettivo è sempre la chiusura definitiva della comunicazione anomala preservando la funzione degli organi coinvolti.
Nelle fistole anali semplici, la fistulotomia rappresenta il trattamento di scelta. L’intervento consiste nell’apertura completa del tramite fistoloso, permettendo la guarigione per seconda intenzione. È efficace nelle fistole sottocutanee e inter-sfinteriche basse con minimo rischio di incontinenza.
Per fistole più complesse che coinvolgono una porzione significativa degli sfinteri, la fistulectomia può essere preferita. Consiste nell’asportazione completa del tramite fistoloso, ma comporta un rischio maggiore di compromissione della continenza.
Il seton rappresenta una tecnica conservativa per fistole trans-sfinteriche. Consiste nel posizionamento di un filo o elastico attraverso il tramite fistoloso per mantenerlo aperto e favorire il drenaggio. Il seton può essere utilizzato temporaneamente o come trattamento definitivo.
Tecniche sphincter-saving sono state sviluppate per preservare la funzione sfinterica nelle fistole complesse. L’advancement flap prevede la mobilizzazione di un lembo di mucosa rettale per coprire l’orifizio interno, mentre il LIFT (Ligation of Intersphincteric Fistula Track) prevede la legatura del tramite nello spazio inter-sfinterico.
L’uso di materiali biologici come tappi di collagene, colla di fibrina o cellule staminali rappresenta approcci innovativi per fistole complesse. Questi trattamenti mirano a stimolare la guarigione naturale senza compromettere la funzione sfinterica.
Trattamento medico
Il trattamento medico delle fistole è spesso complementare a quello chirurgico e dipende dalle cause sottostanti. Nelle fistole associate a malattie infiammatorie croniche intestinali, è fondamentale il controllo dell’infiammazione di base.
Gli immunosoppressori come azatioprina, metotressato e farmaci anti-TNF (infliximab, adalimumab) sono efficaci nel trattamento delle fistole associate al morbo di Crohn. Questi farmaci possono indurre la chiusura di fistole attive e prevenire nuove formazioni.
La terapia antibiotica è indicata nelle fasi acute infettive o come preparazione all’intervento chirurgico. La scelta dell’antibiotico deve basarsi sui patogeni più probabili e sui risultati di eventuali colture.
Il controllo nutrizionale è importante, specialmente nelle fistole enteriche ad alta portata che possono causare perdite significative di fluidi ed elettroliti. Può essere necessaria l’alimentazione parenterale nelle fasi acute.
La gestione locale delle fistole cutanee include medicazioni appropriate per controllare il drenaggio e proteggere la cute circostante. L’uso di dispositivi di raccolta può migliorare la qualità della vita del paziente.
Complicanze delle fistole
Le fistole possono sviluppare diverse complicanze che aggravano il quadro clinico e complicano il trattamento. La sepsi rappresenta la complicanza più grave e può verificarsi quando si ha un’occlusione del drenaggio esterno con accumulo di materiale infetto.
Le raccolte ascessuali possono formarsi lungo il decorso del tramite fistoloso o nelle sue ramificazioni. Richiedono drenaggio urgente e possono necessitare di trattamento chirurgico aggressivo.
L’incontinenza fecale può essere una conseguenza del trattamento chirurgico delle fistole anali complesse, specialmente quando è necessaria la sezione di una porzione significativa degli sfinteri. Il rischio deve essere accuratamente valutato prima dell’intervento.
La recidiva è possibile se il trattamento non è stato radicale o se persistono le cause sottostanti. È più frequente nelle fistole associate a malattie infiammatorie croniche intestinali.
La trasformazione maligna è rara ma possibile nelle fistole croniche di lunga durata, specialmente in quelle perianali. Richiede biopsia per conferma istologica e trattamento oncologico specifico.
Prevenzione delle fistole
La prevenzione delle fistole si basa principalmente sul controllo dei fattori di rischio e sul trattamento tempestivo delle condizioni predisponenti.
Il trattamento adeguato delle infezioni anali, inclusi gli ascessi perianali, è fondamentale per prevenire l’evoluzione in fistole. Il drenaggio tempestivo e la terapia antibiotica appropriata riducono significativamente questo rischio.
Il controllo ottimale delle malattie infiammatorie croniche intestinali mediante terapie immunosoppressive adeguate può prevenire la formazione di nuove fistole e favorire la chiusura di quelle esistenti.
Durante interventi chirurgici, specialmente in ambito colorettale e ginecologico, è importante utilizzare tecniche appropriate per minimizzare il rischio di deiscenze anastomotiche e formazione di fistole iatrogene.
Il controllo delle infezioni nosocomiali e l’uso appropriato di dispositivi medici invasivi riducono il rischio di fistole iatrogene in ambiente ospedaliero.
La diagnosi precoce e il trattamento tempestivo sono essenziali per prevenire le complicanze e migliorare l’outcome clinico. Ritardi diagnostici possono portare alla progressione verso forme più complesse e difficili da trattare.
